Verpleegster Lucy Letby het sewe babas vermoor deur hulle met melk te dwangvoed of hulle met lug of insulien in te spuit, en het ses ander ernstig beskadig wat sy probeer vermoor het. Dr Stephen Brearey, die hoofkonsultant van die eenheid waar Letby gewerk het, het die eerste keer in Oktober 2015 alarm gemaak. Die eerste vyf moorde het tussen Junie en Oktober 2015 plaasgevind, en - ondanks maande se waarskuwings - was die laaste twee in Junie 2016. Dr Brearey het gesê senior bestuurshospitaalpersoneel is bekommerd oor reputasieskade aan die organisasie. In plaas daarvan om op sy waarskuwings te reageer, is hy en sy kollegas se lewens baie moeilik gemaak. Daar is 'geen oënskynlike aanspreeklikheid' vir wat NHS-bestuurders in trusts doen nie. Daar sal nou ondersoek word na die omvang van die gebeurtenis en die vrae wat geopper word: moet NHS-bestuurders op dieselfde manier as dokters gereguleer word, en moet hulle aanspreeklik gehou word?